Montelukast

Montelukast on Prescriptsy

Montelukast wordt op Prescriptsy beschreven als onafhankelijke productinformatie.

U leest hier hoe online consultatie werkt, welke medische controles partnerklinieken uitvoeren en welke factoren u kunt vergelijken voordat u een aanbieder kiest.

Wij verkopen zelf geen medicatie, maar helpen u erkende zorgpartners te vergelijken op prijs, leveringssnelheid, service en betrouwbaarheid.

Montelukast is een cysteinyl-leukotriëenreceptorantagonist (CysLT1-antagonist) die in Nederland op recept beschikbaar is voor de profylaxe en chronische behandeling van astma en de behandeling van allergische rinitis bij volwassenen en kinderen.

Montelukast behoort tot de groep van de leukotrieenantagonisten en werkt op een fundamenteel ander mechanisme dan inhalatiecorticosteroïden of bèta-2-agonisten, waardoor het een waardevol aanvullend middel is in de astma-stap therapie.

In 2020 heeft het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA) een versterkte waarschuwing afgegeven voor neuropsychiatrische bijwerkingen, wat de behandeling van een nieuw klinisch afwegingsmoment heeft voorzien.

Prescriptsy werkt samen met CBG-geregistreerde artsen die online consulten uitvoeren voor astma en allergische aandoeningen. Meer informatie vindt u op onze pagina's over Salbutamol en Flixotide (fluticason).

Werkzame stof en farmacologische classificatie van montelukast

De werkzame stof in montelukast-preparaten is montelukast natrium, het natriumzout van montelukast. De vrije zure vorm, montelukast, heeft een molecuulgewicht van 586,18 g/mol. De chemische naam is [R-(E)]-1-[[[1-[3-[2-(7-chloorchinolin-2-yl)ethenyl]fenyl]-3-[2-(1-hydroxy-1-methylethyl)fenyl]propyl]thio]methyl]cyclopropylazijnzuur. De ATC-code is R03DC03 (leukotrieenantagonisten).

Montelukast blokkeert selectief CysLT1-receptoren.

De cysteinyl-leukotriënen LTC4, LTD4 en LTE4 zijn afbraakproducten van arachidonzuur via de 5-lipoxygenase-route en worden geproduceerd door mestcellen, eosinofielen, basofielen en macrofagen als reactie op allergene of niet-allergene prikkels.

Ze zijn krachtige mediatoren die bijdragen aan bronchoconstrictie, toegenomen vasculaire permeabiliteit, mucushyperproductie en mucosaal oedeem in de luchtwegen, en nasale obstructie. Door CysLT1-receptorblokkade worden al deze effecten verminderd.

Montelukast heeft een eiwitbinding van meer dan 99 procent en een halfwaardetijd van 2,7-5,5 uur bij volwassenen, licht korter bij jonge kinderen.

Het wordt uitgebreid gemetaboliseerd door CYP3A4 en CYP2C9 en de metabolieten worden voornamelijk biliair uitgescheiden. Renale klaring is minimaal (minder dan 0,2 procent van de dosis).

Hoe werkt montelukast bij astma

Astma is een chronische inflammatoire luchtwegaandoening gekenmerkt door intermitterende bronchobstructie, luchtwegontsteking en luchtweghermodellering.

Leukotriënen spelen een centrale rol in de pathofysiologie van astma, met name bij allergisch astma en aspirine-geexacerbeerde respiratoire ziekte (AERD).

De bijdrage van leukotriënen varieert tussen patienten; sommigen reageren beter op montelukast dan anderen, wat de klinische praktijk heeft geleid tot het begrip "responders en non-responders".

In de GINA-richtlijn (Global Initiative for Asthma) is montelukast een alternatief middel voor de onderhoudsbehandeling van licht persisterende astma (stap 2) en een aanvulling op inhalatiecorticosteroïden bij onvoldoende gecontroleerde astma (stap 3).

De NHG-standaard Astma bij Volwassenen beschrijft montelukast als optie bij onvoldoende controle met inhalatiecorticosteroïden alleen of als alternatief bij patienten die de voorkeur geven aan orale behandeling.

Montelukast is bij kinderen jonger dan 5 jaar een van de weinige beschikbare onderhoudsopties naast inhalatiecorticosteroïden.

De effectiviteit van montelukast bij astma is aangetoond in meerdere gerandomiseerde gecontroleerde studies.

Vergeleken met placebo verbetert montelukast de FEV1, vermindert de symptomen overdag en 's nachts, verlaagt het gebruik van kortwerkende bronchusverwijders en vermindert het aantal exacerbaties.

Vergeleken met inhalatiecorticosteroïden is montelukast doorgaans minder effectief als monotherapie; de combinatie is beter dan beide middelen afzonderlijk bij een subgroep patienten.

Montelukast bij allergische rinitis

Allergische rinitis is een van de meest voorkomende aandoeningen in Nederland, met een prevalentie van circa 15-25 procent van de bevolking.

Leukotriënen dragen bij aan de nasale obstructie, rhinorroe en niezen die kenmerkend zijn voor allergische rinitis, naast de klassieke histamine-gemedieerde reacties.

Montelukast vermindert alle vier de kernsymptomen van allergische rinitis (nasale obstructie, rhinorroe, niezen, jeuk in de neus), maar is doorgaans minder effectief dan nasale corticosteroïden voor nasale obstructie en minder effectief dan antihistaminica voor niezen en rhinorroe.

De toegevoegde waarde van montelukast bij allergische rinitis is het grootst bij patienten die tegelijkertijd astma hebben (dubbele indicatie, een tablet dekt beide aandoeningen), bij patienten die onvoldoende reageren op antihistaminica of nasale corticosteroïden alleen, en bij patienten met aspirine-gevoelige rinitis.

Combinatie van montelukast met een antihistaminicum geeft synergistische verbetering bij allergische rinitis vergeleken met beide middelen afzonderlijk.

De EMA neuropsychiatrische waarschuwing van 2020

In januari 2020 heeft het EMA de conclusies gepubliceerd van een referral-procedure (herbeoordeling van veiligheidsinformatie) over montelukast, specifiek gericht op neuropsychiatrische bijwerkingen.

De aanleiding voor deze procedure was de cumulatieve post-marketing data die een consistent signaal lieten zien van gedragsveranderingen, stemmingsstoornissen en in sommige gevallen suïcidale gedachten of gedrag bij gebruikers van montelukast.

De EMA concludeerde dat er voldoende bewijs is om neuropsychiatrische bijwerkingen als een klasse-effect van montelukast te beschouwen. De productinformatie van alle montelukast-preparaten in Europa werd dienovereenkomstig bijgewerkt.

De nieuwe waarschuwing is opgenomen in de "Speciale waarschuwingen en voorzorgsmaatregelen" sectie van de SmPC en de bijsluiter, en artsen ontvingen een "direct healthcare professional communication" (DHPC) om hen op de hoogte te stellen.

De praktische implicatie voor voorschrijvers en patienten is dat voorafgaand aan het starten van montelukast een gerichte anamnese dient te worden afgenomen naar psychiatrische voorgeschiedenis en dat patienten (en bij kinderen hun ouders) expliciet worden gewaarschuwd voor deze mogelijke bijwerkingen.

Bij optreden van neuropsychiatrische symptomen dient de behandeling te worden gestaakt en medische hulp te worden gezocht.

Montelukast bij kinderen

Montelukast is geregistreerd voor gebruik bij kinderen vanaf 6 maanden.

De beschikbare formuleringen voor kinderen (granulaat 4 mg, kauwtablet 4 mg voor 6 maanden tot 5 jaar; kauwtablet 5 mg voor 6-14 jaar) zijn ontworpen voor de specifieke leeftijdsgroepen.

Farmacokinetisch zijn er kleine verschillen tussen kinderen en volwassenen, maar de dosering is leeftijdsspecifiek gecalibreerd op basis van klinische studies.

Bij kinderen is de neuropsychiatrische waarschuwing bijzonder relevant.

Ouders en verzorgers dienen uitgebreid te worden geïnformeerd over gedragsveranderingen, slapeloosheid, nachtmerries, prikkelbaarheid en angst als mogelijke signalen van neuropsychiatrische bijwerkingen.

Bij jonge kinderen die zich niet verbaal kunnen uiten, is observatie van gedragsveranderingen door ouders des te belangrijker.

Het advies is om een laagdrempelige meldingsdrempel te hanteren en niet te wachten met overleg bij twijfel.

Kauwtabletten 4 mg en 5 mg bevatten aspartaam en mogen niet worden gebruikt bij kinderen met fenylketonurie (PKU). Het granulaat 4 mg bevat geen aspartaam en is geschikt voor PKU-patienten.

Montelukast in het Nederlandse zorglandschap

In Nederland wordt montelukast vergoed vanuit de basisverzekering (Zorgverzekeringswet, Zvw) bij de geregistreerde indicaties astma en allergische rinitis, mits het middel wordt voorgeschreven door een arts.

Het valt in de categorie van geneesmiddelen die meetellen voor het eigen risico (eigen risico bedraagt in 2026 385 euro per jaar).

Generieke montelukast-preparaten zijn beschikbaar en hebben de merkpreparaten (Singulair) grotendeels vervangen; de kosten van generieke montelukast zijn laag.

De KNMP heeft richtlijnen voor de apotheker opgesteld voor begeleiding van patienten die starten met montelukast, inclusief het bespreken van de neuropsychiatrische waarschuwing.

Apothekers spelen een centrale rol in het bewaken van medicatieveiligheid en dienen patienten actief te bevragen naar neuropsychiatrische symptomen bij controlecontacten.

Geneesmiddeleninteracties en bijzondere overwegingen

Montelukast is een substraat van CYP3A4 en CYP2C9.

Krachtige inductoren van CYP3A4 (rifampicine, fenytoïne, carbamazepine, sint-janskruid) kunnen de plasmaspiegel van montelukast significant verlagen met 40-50 procent, wat kan leiden tot verminderde werkzaamheid bij astmacontrole.

Bij patienten die deze middelen gelijktijdig gebruiken, dient de astmacontrole nauwgezet te worden gevolgd.

Krachtige CYP3A4-remmers verhogen theoretisch de plasmaspiegel van montelukast, maar klinisch relevante interacties zijn niet goed gedocumenteerd.

Aspirine en NSAID's: bij patienten met aspirine-gevoelig astma (AERD) vermindert montelukast de luchtwegrespons op aspirine, maar elimineert deze niet volledig.

Patienten met AERD dienen aspirine en NSAID's te blijven vermijden ondanks behandeling met montelukast, tenzij de arts anders adviseert na provocatietesting onder medisch toezicht.

Warfarine: in klinische studies is geen significante interactie aangetoond, maar theoretische voorzichtigheid is op zijn plaats bij patienten die anticoagulantia gebruiken; controleer de INR bij combinatie.

Praktische tips voor gebruik van montelukast

Neem montelukast iedere dag op hetzelfde tijdstip in voor optimale therapietrouw.

Bij astma maakt het tijdstip van de dag niet uit voor de werkzaamheid; bij allergische rinitis is 's avonds innemen aanbevolen in verband met de circadiane leukotriëenproductie.

Het effect bij astma treedt op binnen enkele uren na de eerste dosis, maar de volledige klinische verbetering is doorgaans merkbaar na 2-4 weken.

Stop de behandeling niet eigenhandig bij tijdelijke verbetering van klachten; astma is een chronische aandoening die continue onderhoudsbehandeling vereist.

Bij het missen van een dosis: neem de gemiste dosis alsnog in zodra u er aan denkt, mits de volgende dosis niet binnen 6 uur gepland staat.

Neem nooit twee doses tegelijk in. Bij vergeten van meerdere doses: raadpleeg de apotheker of arts.

Bronnen en richtlijnen

• CBG SmPC Montelukast, meest recente versie, beschikbaar via cbg-meb.nl
• EMA Direct Healthcare Professional Communication (DHPC) Montelukast neuropsychiatrische bijwerkingen, januari 2020, ema.europa.eu
• NHG-standaard Astma bij volwassenen en NHG-standaard Astma bij kinderen, nhg.org
• GINA Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2024, ginasthma.org
• Farmacotherapeutisch Kompas Montelukast, farmacotherapeutischkompas.nl
• KNMP Kennisbank Montelukast, knmp.nl
• Lareb Nederlands Bijwerkingen Centrum, lareb.nl

Vergelijking met inhalatiecorticosteroïden

Inhalatiecorticosteroïden (ICS) zoals budesonide, fluticason en beclometason vormen de eerstekeuze onderhoudsbehandeling bij persisterende astma volgens de NHG-standaard Astma bij volwassenen en de GINA-richtlijn.

Montelukast is minder effectief dan ICS voor de controle van astmasymptomen, de vermindering van exacerbaties en de verbetering van de longfunctie.

De plaats van montelukast in de Nederlandse astmabehandeling is daarom beperkt tot specifieke situaties: inspanningsgebonden bronchoconstrictie als monotherapie, als add-on bij patiënten die onvoldoende gecontroleerd zijn op lage dosis ICS voordat wordt opgeschaald naar middelhoge dosis ICS of ICS plus langwerkende bèta-2-agonist (LABA), en bij patiënten met gelijktijdige allergische rinitis waarbij één middel voor beide aandoeningen aantrekkelijk is.

Bij kinderen met milde astma en gelijktijdige allergische rinitis overweegt de kinderarts montelukast soms als alternatief voor ICS bij ouders die terughoudend zijn met inhalatiecorticosteroïden, al wegen de voordelen van ICS op lange termijn vrijwel altijd op tegen theoretische zorgen.

Monitoring tijdens behandeling

Tijdens behandeling met montelukast adviseert de NHG een evaluatie na vier tot zes weken om de effectiviteit te beoordelen aan de hand van symptoomcontrole, reddingmedicatiegebruik en eventueel piekstroommetingen.

Bij onvoldoende respons dient het middel te worden gestaakt en dient de behandeling te worden geoptimaliseerd volgens het stapsgewijze astmaschema.

Na de EMA-waarschuwing van maart 2020 benadrukt de CBG dat voorschrijvers patiënten en ouders actief moeten informeren over het risico op neuropsychiatrische bijwerkingen (slaapstoornissen, nachtmerries, stemmingsveranderingen, angst, depressie, suïcidale gedachten) en hen instrueren bij optreden van deze symptomen onmiddellijk contact op te nemen met de huisarts.

Lareb moedigt meldingen van neuropsychiatrische bijwerkingen actief aan om het risicoprofiel verder in kaart te brengen.