Atorvastatiini

Atorvastatiini Prescriptsyssa

Atorvastatiini kuvataan Prescriptsyssä riippumattomana tuotetietona. Täältä voit lukea, miten verkkokonsultaatio toimii, mitä lääketieteellisiä tarkistuksia kumppaniklinikat tekevät ja mitä tekijöitä kannattaa vertailla ennen palveluntarjoajan valintaa.

Emme myy lääkkeitä itse, vaan autamme vertailemaan lisensoituja kumppaneita hinnan, toimitusajan, palvelun ja luotettavuuden perusteella.

Atorvastatiini - Kolesterolilääke ja sydänsuoja

Atorvastatiini on yksi lääketieteen menestystarinoista. Kliinisessä kokemuksessani tämä lääke on auttanut lukemattomia potilaita vähentämään sydäninfarktin ja aivohalvauksen riskiä. ASCOT-LLA ja CARDS-tutkimukset vahvistivat, mitä kliininen kokemus oli jo osoittanut: atorvastatiini pelastaa henkiä.

Mikä on atorvastatiini ja miten se vaikuttaa?

Atorvastatiini on HMG-CoA-reduktaasin estäjä eli statiini. HMG-CoA-reduktaasi on kolesterolisynteesin avainentsyymi maksassa. Estämällä tätä entsyymiä atorvastatiini vähentää kolesterolin tuotantoa maksassa, mikä johtaa LDL-reseptorien lisääntymiseen maksasolujen pinnalla. Nämä reseptorit "imevät" LDL-kolesterolia verenkierrosta, mikä laskee veren LDL-pitoisuutta.

LDL-kolesterolin lasku on atorvastatiinin tärkein vaikutus, mutta tutkimukset ovat osoittaneet myös niin sanottuja pleiotrooppisia vaikutuksia: anti-inflammatoriset ominaisuudet, antioksidatiiviset vaikutukset, endoteelitoiminnan parantaminen ja plakin stabiloiminen. Nämä vaikutukset selittävät osittain sen, miksi statiinit vähentävät sydäntapahtumia enemmän kuin pelkän LDL-laskun perusteella odottaisi.

ASCOT-LLA ja CARDS - tutkimusnäyttö

ASCOT-LLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial, Lipid Lowering Arm) oli keskeinen tutkimus, jossa atorvastatiini 10 mg/vrk verrattuna lumeeseen osoitti merkittävän sydäninfarktin riskin vähenemisen (36%) potilailla, joilla oli kohonnut verenpaine ja muita sydän- ja verisuonitaudin riskitekijöitä, mutta ei merkittävää hyperkolesterolemiaa.

CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study) tutki atorvastatiinia tyypin 2 diabeetikoilla ilman aiempaa sydänsairautta. Atorvastatiini 10 mg/vrk vähensi sydäntapahtumia 37% verrattuna lumeeseen. Tutkimus lopetettiin etuajassa, koska atorvastatiinin hyöty oli niin ilmeinen.

TNT-tutkimus (Treating to New Targets) osoitti, että intensiivisempi hoito (80 mg/vrk) verrattuna standardihoitoon (10 mg/vrk) vähensi edelleen sydäntapahtumia potilailla, joilla oli vakaa sepelvaltimotauti. Tämä johti intensiivisen statiinihoidon käyttöönottoon korkean riskin potilailla.

Käyttöaiheet - kenelle atorvastatiinia suositellaan?

Atorvastatiinin ensisijaiset käyttöaiheet ovat:

• Primaaripreventiivinen hoito korkean sydän- ja verisuonitautiriskin potilaille (10 vuoden riski yli 10%)
• Sekundaaripreventiivinen hoito potilaille, joilla on ollut sydäninfarkti, aivohalvaus tai sepelvaltimotauti
• Familiaalinen hyperkolesterolemia (heterotsygoottinen tai homotsygoottinen)
• Sekamuotoinen dyslipidemia (kohonnut LDL ja/tai triglyseridit)
• Tyypin 2 diabetes korkeariskisillä potilailla

Kaypa hoito -suositusten mukaan statiiniterapia on aiheellinen, kun LDL-kolesteroli ylittää tavoitearvon riskitasosta riippuen. Erittäin korkean riskin potilailla LDL-tavoite on alle 1,4 mmol/l, korkean riskin potilailla alle 1,8 mmol/l ja kohtalaisen riskin potilailla alle 2,6 mmol/l.

Annostus

Atorvastatiinin annostus riippuu hoidon tavoitteesta ja sietokyvystä:

• Primaaripreventiossa yleensä 10-20 mg/vrk
• Sekundaaripreventiossa tai korkean riskin potilaille 40-80 mg/vrk
• Familiaalinen hyperkolesterolemia: yleensä 40-80 mg/vrk, voi tarvita PCSK9-estäjiä lisäksi

Kliinisessä kokemuksessani olen huomannut, että monet potilaat säikähtävät statiinien sivuvaikutuksia ja jättävät lääkkeen ottamatta. On tärkeää korostaa, että hyödyt ovat yleensä selvästi riskejä suuremmat korkean riskin potilailla.

Myopatia ja rabdomyolyysi - lihasvaikutukset

Statiinien lihasvaikutukset ovat kliinisesti tärkein haittavaikutusryhmä. Statiinimyopatia voi ilmetä lihasarkuutena, -heikkoutena tai -kipuna. Useimmiten oireet ovat lieviä ja palautuvia lääkkeen lopettamisen jälkeen.

Rabdomyolyysi on vakava, mutta harvinainen haittavaikutus, jossa lihaskudos hajoaa laajamittaisesti. Tämä johtaa myoglobiinin vapautumiseen verenkiertoon, mikä voi aiheuttaa munuaisvaurion. Rabdomyolyysin oireita ovat vaikea lihaskipu, lihasheikkous ja punaruskea virtsa (myoglobinuria). Jos näitä oireita ilmenee, hoito tulee lopettaa välittömästi ja hakeutua päivystykseen.

Risktekijöitä statiinimyopatialle ovat suuri statiiniannos, munuaisten tai maksan vajaatoiminta, ikä yli 70 vuotta, pienikokoinen kehonrakenne, kilpirauhasen vajaatoiminta ja yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden kanssa. Kreatiinikinaasin (CK) seuranta on aiheellinen oireisilla potilailla.

CYP3A4-yhteisvaikutukset

Atorvastatiini metaboloituu pääasiassa CYP3A4-entsyymin kautta. CYP3A4:n estäjät nostavat atorvastatiinipitoisuuksia, mikä lisää myopatian riskiä. Kliinisesti tärkeitä CYP3A4-estäjiä ovat:

• Sienilääkkeet: itrakonatsoli, ketokonatsoli, flukonatsoli
• Makrolidiantibiootit: erytromysiini, klaritromysiini (ei atsitromysiini)
• HIV-proteaasin estäjät: ritonaviiri, atatsanaviiri
• Syklosporiini (voi jopa 7-kertaistaa atorvastatiinipitoisuuden)
• Greippimehu (sisältää furanosykumariineja, jotka estävät CYP3A4:ää)

Käytännössäni tarkistan aina uuden lääkkeen kohdalla mahdolliset yhteisvaikutukset atorvastatiinin kanssa. Antibiootikuurin ajaksi voidaan joskus tilapäisesti laskea statiiniannosta tai keskeyttää se.

Diabetesriski

Tutkimukset ovat osoittaneet, että statiinit hieman nostavat tyypin 2 diabeteksen riskiä. Meta-analyysien mukaan riski on noin 10-12% korkeampi statiineja käyttävillä. Tämä vaikutus on kliinisesti merkityksellinen, mutta on huomioitava, että sydänsuoja on usein merkittävästi suurempi kuin diabetesriski.

Potilaat, joilla on jo diabeteksen riskitekijöitä (ylipaino, metabolinen oireyhtymä), ovat suuremmassa riskissä statiinien aiheuttamalle diabetekselle. Heille on tärkeää korostaa elintapamuutosten merkitystä lääkehoidon rinnalla.

Maksavaikutukset

Kliinisesti merkittävä maksavaurio on harvinainen statiinien haittavaikutus. Transaminaasien (ALAT, ASAT) lievä nousu (alle kolminkertainen viitealueen yläraja) on melko yleistä ja ei yleensä vaadi hoidon keskeyttämistä. Jos transaminaasit nousevat yli kolminkertaisiksi, hoito tulee yleensä keskeyttää.

Aktiivinen maksasairaus on vasta-aihe statiinien käytölle. Alkoholin runsas käyttö lisää maksariskiä.

Vertailu muihin statiineihin

Statiinit eroavat toisistaan kolesterolia alentavan tehon, farmakokinetiikan ja yhteisvaikutusprofiilin suhteen:

• Simvastatiini: kohtalainen teho, merkittävät CYP3A4-yhteisvaikutukset, enimmäisannos 40 mg yhteisvaikutusriskien vuoksi
• Rosuvastatiini: korkea teho, ei merkittäviä CYP3A4-yhteisvaikutuksia, hyvä vaihtoehto yhteisvaikutuspotilailla
• Pravastatiini: kohtalainen teho, ei CYP3A4-metaboliaa, hyvin siedetty, hyvä vaihtoehto myopatiasta kärsiville
• Atorvastatiini: korkea teho, CYP3A4-metabolia, laajin tutkimusnäyttö

Pitkäaikaisvaikutukset ja turvallisuus

Atorvastatiinilla on vuosikymmenten kokemus kliinisessä käytössä. Suuret tutkimukset ovat vahvistaneet pitkäaikaisen turvallisuuden. Muistivaikutuksia ja kognitiivisia haittoja on raportoitu, mutta laajat epidemiologiset tutkimukset eivät ole osoittaneet yhteyttä dementian riskin nousuun. Päinvastoin jotkut tutkimukset viittaavat statiinien mahdolliseen suojaavaan vaikutukseen kognitiiviseen heikkenemiseen vastaan.

Atorvastatiini Suomessa

Atorvastatiini on reseptilääke Suomessa. Se on Kelan korvattava lääke, kun se on määrätty hyväksytyllä lääketieteellisellä perusteella. Geneerisiä atorvastatiinivalmisteita on saatavilla, mikä tekee hoidosta kustannustehokasta.

Kaypa hoito -suositus dyslipidemian hoidosta on saatavilla osoitteessa kaypahoito.fi. Terveyskirjastosta löytyy potilasopas kolesterolista ja statiineista. Fimean viralliset valmistetiedot löytyvät fimea.fi-sivustolta.

Hätätilanteessa soita 112. Päivystysapu: 116 117.

Yhteenveto lääkärin näkökulmasta

Kliinisessä kokemuksessani atorvastatiini on yksi tärkeimmistä lääkkeistä sydän- ja verisuonitautien ehkäisyssä. Tutkimusnäyttö on vahva, lääke on hyvin siedetty useimmilla potilailla ja geneeristen valmisteiden myötä hoito on kustannustehokasta.

Tärkeintä on tunnistaa korkean riskin potilaat, aloittaa riittävä annos ja seurata sekä tehoa (LDL-taso) että sietävyyttä (oireet, CK tarvittaessa).

Lihasongelmien kohdalla kannattaa ensin kokeilla annoksen laskemista tai statiinin vaihtamista ennen hoidon lopettamista kokonaan.

Statiinit ja sydäninfarktin jälkeinen hoito

Sydäninfarktin jälkeen atorvastatiini on ensisijainen valinta sekundaaripreventiiviseen hoitoon. Suositusannos on 40-80 mg/vrk, ja hoidon tavoite on LDL alle 1,4 mmol/l tai vähintään 50% lasku lähtötasosta.

Kliinisessä kokemuksessani atorvastatiinin aloittaminen nopeasti akuutin koronaarioireyhtymän jälkeen parantaa ennustetta merkittävästi, ja tämä hyöty on osoitettu useissa tutkimuksissa.

Intensiivinen statiinihoito (atorvastatiini 80 mg/vrk) verrattuna kohtalaisen tehokkaaseen hoitoon (atorvastatiini 10 mg/vrk) vähensi sydäntapahtumia TNT-tutkimuksessa 22% lisää. Tämä on merkittävä hyöty, vaikka haittavaikutusten (erityisesti transaminaasien nousu) riski myös kasvaa suurilla annoksilla.

Statiinit aivohalvauksen ehkäisyssä

Atorvastatiini on hyväksytty aivohalvauksen (iskeemisen, ei hemorragisen) ehkäisyyn potilailla, joilla on jo ollut aivohalvaus tai TIA (ohimenevä aivoverenkiertohäiriö). SPARCL-tutkimuksessa (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) atorvastatiini 80 mg/vrk vähensi toistuvaa aivohalvausta 16%.

Huomionarvoista on, että hemorragisen aivohalvauksen riski saattoi hieman nousta SPARCL-tutkimuksessa intensiivisellä statiinihoidolla. Tämä riski on kuitenkin pieni verrattuna iskeemisen aivohalvauksen ehkäisyn hyötyihin suurimmalla osalla potilaista.

Atorvastatiini ja perioperatiivinen hoito

Leikkauksen yhteydessä statiineja ei yleensä pidä keskeyttää. Perioperatiivinen statiinihoito on yhteydessä parempaan sydänennusteeseen sydänkirurgian yhteydessä ja mahdollisesti myös muissa leikkauksissa.

Hoidon keskeyttäminen ennen leikkausta ja uudelleen aloittaminen sen jälkeen voi lisätä sydäntapahtumien riskiä. Poikkeuksia voivat olla tilanteet, joissa potilas ei voi ottaa lääkkeitä suun kautta.

Statiinihoito ikääntyneillä

Atorvastatiinin käyttö yli 75-vuotiailla herättää usein kysymyksiä sekä potilaissa että lääkäreissä. Sekundaaripreventiivinen hoito on hyvin perusteltua ikääntyneillä, joilla on jo todettu sydän- tai verisuonitauti.

Primaaripreventiivisen hoidon hyöty puhtaasti ikääntyneillä ilman aiempaa sydänsairautta on vähemmän selvä, ja hoitopäätös tulee tehdä yksilöllisesti huomioiden potilaan kokonaisterveydentila, lääkitysrasitus ja odotettavissa oleva elinikä.

Kliinisessä kokemuksessani olen kohdannut potilaita, jotka haluavat lopettaa statiinit "iän takia". Ellei potilaalla ole haittavaikutuksia tai muuta perusteltua syytä, sekundaaripreventiivinen hoito kannattaa yleensä jatkaa.

Yhteisvaikutukset - täydentävä lista

CYP3A4-induktorit (rifampisiini, karbamatsepiini, fenytoiini) voivat laskea atorvastatiinin pitoisuuksia merkittävästi. Jos potilaalle aloitetaan jokin näistä lääkkeistä, LDL-seuranta on tarpeen ja annoksen nosto voi olla aiheellinen.

Kolestyrami ja muut sappihappoja sitovat aineet voivat heikentää atorvastatiinin imeytymistä, jos ne otetaan samanaikaisesti. Atorvastatiini tulee ottaa vähintään 1 tunti ennen tai 4 tuntia kolestyraamia.

Digoksiinin pitoisuus voi nousta atorvastatiinin vaikutuksesta. INR voi nousta varfariinilla, joten INR-seuranta on aiheellinen hoidon alussa. Tietoa lisää: terveyskirjasto.fi, kaypahoito.fi, fimea.fi. Hätätilanteessa 112, päivystysapu 116 117.