Migreeni: kohtauksen hoito ja ennaltaehkäisy

Migreeni: enemmän kuin pahaa päänsärkyä

Migreeni on Suomen merkittävimpiä työkyvyttömyyttä aiheuttavia sairauksia. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen THL:n väestötutkimusten mukaan noin 12 prosenttia suomalaisista aikuisista sairastaa migreeniä, naisilla kolminkertaisesti miehiä yleisemmin.

Työelämässä migreeni aiheuttaa Suomessa vuosittain arviolta yli 500 000 sairauspäivää. Maailman terveysjärjestö WHO luokittelee migreenin sydäninfarktin, aivohalvauksen ja masennuksen ohella yhdeksi merkittävimmistä työ- ja toimintakyvyn alenemisen syistä.

Tässä oppaassa käyn lääkärinä läpi Käypä hoito -suosituksen (Migreeni) pohjalta, miten migreenin tunnistat, miten erotat sen muista päänsärkyjen syistä, miten kohtaus hoidetaan tehokkaasti ja milloin tarvitaan ennaltaehkäisevä lääkitys.

Viestini on selvä: migreeni on hoidettavissa oleva sairaus, ja moni potilas kärsii turhaan, koska ei ole saanut käyttöönsä nykyisiä tehokkaita hoitoja.

Mikä on migreeni?

Migreeni on neurologinen kohtaustauti, joka aiheutuu aivorungon ja trigeminaalisen hermoston poikkeavasta aktivoitumisesta.

Kohtaus kestää yleensä 4 - 72 tuntia hoitamattomana, ja sen tyypilliset piirteet ovat yksipuolinen sykkivä päänsärky, valon- ja äänenarkuus, pahoinvointi tai oksentelu ja liikuntarasituksen aiheuttama oireiden paheneminen.

Noin kolmasosalla potilaista esiintyy auraa: ohimeneviä neurologisia oireita (näköaistihäiriöitä, tunnon tai puheen poikkeavuutta) 5 - 60 minuuttia ennen särkyä.

Migreenin laukaisevia tekijöitä ovat stressi ja sen purkautuminen, unen määrän tai laadun muutokset, kuukautiskierto, tietyt ruoka-aineet (punaviini, kypsytetyt juustot, suklaa, glutamaatti), säähäiriöt, nälkä ja hormonaaliset tekijät. Päiväkirjan pitäminen auttaa tunnistamaan omat laukaisijat. Lisätietoa: migreeni.

Diagnoosi: milloin päänsärky on migreeniä?

Diagnoosi perustuu ICHD-3-kriteereihin: vähintään 5 aiempaa kohtausta, kesto 4 - 72 tuntia hoitamattomana, ja vähintään 2 seuraavista: yksipuolisuus, sykkivyys, kohtalainen tai voimakas intensiteetti ja liikunnan pahentama.

Kohtauksen aikana on oltava vähintään 1 seuraavista: pahoinvointi/oksentelu tai valonarkuus ja äänenarkuus. Oireet eivät saa selittyä muulla sairaudella.

Vaikka useimmat pitkäaikaiset päänsäryt ovat migreeniä tai jännityspäänsärkyä, sekundaariset syyt on suljettava pois äkillisissä, poikkeavissa tai painavissa tapauksissa.

Varoitusmerkit, jotka vaativat nopean arvion: äkillinen ja voimakkain koskaan koettu päänsärky ("ukkosen kaltainen"), kuume ja niskajäykkyys, neurologiset puutokset jotka eivät parane, äkillinen alku yli 50-vuotiaana, poikkeava intensiteetti kohtauksesta toiseen tai muutos pitkäaikaisessa päänsäryssä.

Kohtaushoito: NSAIDit ja triptaanit

Migreenikohtauksen ensilinjan hoito on tulehduskipulääke (NSAID) lievissä tapauksissa ja triptaani kohtalaisissa ja vaikeissa kohtauksissa. Parasetamoli 1000 mg voidaan kokeilla, mutta sen teho on rajallinen. Ibuprofeeni 600-800 mg, diklofenaakki 50-100 mg tai naprokseeni 500 mg ovat tehokkaita, jos otetaan kohtauksen alkuvaiheessa 15 - 30 minuutissa.

Triptaanit (sumatriptaani, ritsatriptaani, tsolmitriptaani, elettriptaani, naratriptaani) ovat selektiivisiä serotoniinin 1B/1D-reseptoriagonisteja. Ne vaikuttavat 30 - 60 minuutissa ja poistavat särkyjen lisäksi pahoinvoinnin, valonarkuuden ja äänenarkuuden. Suomessa yleisimpiä ovat sumatriptaani 50-100 mg suun kautta (tai 6 mg ihon alle), ritsatriptaani 10 mg (Maxalt), tsolmitriptaani 2,5-5 mg (Zomig) ja elettriptaani 40 mg.

Triptaanit ovat vasta-aiheisia sepelvaltimotaudissa, hoitamattomassa verenpainetaudissa, aivoverenkiertohäiriöissä ja vaikeissa aurisessa migreenissä. Yhden vuorokauden aikana ei saa ottaa enempää kuin 2 annosta, ja kuukaudessa triptaanien käyttö pitäisi jäädä alle 10 päivään päänsärkylääkkeen aiheuttaman päänsäryn (medication overuse headache) välttämiseksi. Lue: sumatriptaani ja Maxalt (ritsatriptaani).

Pahoinvoinnin hoito

Pahoinvointi ja oksentelu estävät usein suun kautta otetun lääkkeen imeytymistä. Metoklopramidi 10 mg tai domperidoni 10 mg 15 minuuttia ennen triptaania tehostaa imeytymistä. Vaikeassa pahoinvoinnissa triptaanin peräpuikko tai ihon alle pistettävä sumatriptaani ovat parempia vaihtoehtoja.

Milloin ennaltaehkäisevä hoito (profylaksia)?

Käypä hoito suosittaa profylaksiaa, kun kohtauksia on vähintään 4 kuukaudessa, kohtaukset ovat vaikeita vaikka niitä olisi vähemmän, kohtaushoito ei tehoa tai ei sovi, tai kohtaukset aiheuttavat merkittävää haittaa työssä ja arjessa.

Profylaksian tavoite on vähentää kohtausten määrää ja vaikeutta vähintään 50 prosentilla.

Perinteiset profylaksialääkkeet

Beetasalpaajat (propranololi 40-240 mg/vrk, metoprololi, bisoprololi) ovat ensilinjan profylaksia useimmille. Propranololi sopii erityisesti nuorille, urheilullisille potilaille, ja se voi samalla hoitaa vapinaa ja esiintymisjännitystä. Vasta-aiheita ovat astma ja bradykardia.

Topiramaatti 25-100 mg/vrk on toinen ensilinjan vaihtoehto. Se on tehokas, mutta aiheuttaa pyynnöstä kognitiivisia haittoja (sanan löytämisen vaikeus, hitaus), puutumista ja munuaiskivien riskin nousua. Ei sovi raskauteen eikä pyrkimykseen raskautua, koska aiheuttaa sikiöepämuodostumia. Lue: topiramaatti.

Amitriptyliini 10-75 mg illalla on erityisen hyödyllinen, jos samalla on unihäiriöitä, jännityspäänsärkyä, masennusta tai kroonisia kipuja.

Se aiheuttaa suun kuivumista, ummetusta ja painon nousua, mutta matalat annokset ovat usein hyvin siedettyjä.

Kandesartaani 16 mg on ATR-salpaaja, jolla on migreeniä estävää vaikutusta ja se sopii erityisen hyvin, jos samalla on kohonnut verenpaine. Lisätietoa: amitriptyliini.

CGRP-vasta-aineet: uuden sukupolven profylaksia

CGRP (calcitonin gene-related peptide) on migreenikohtauksen keskeinen välittäjäaine. Uudet monoklonaaliset vasta-aineet estävät sen toiminnan. Suomessa ovat saatavilla erenumabi (Aimovig), fremanetsumabi (Ajovy), galkanetsumabi (Emgality) ja eptinetsumabi (Vyepti).

Ne annostellaan ihon alle kerran kuukaudessa (Aimovig, Ajovy, Emgality) tai laskimoon 3 kuukauden välein (Vyepti).

CGRP-vasta-aineet vähentävät migreenipäivien määrän keskimäärin 4 - 5 päivällä kuukaudessa ja ovat yleensä hyvin siedettyjä.

Niitä korvataan Suomessa Kela:n peruskorvauksella tietyin kriteerein: vähintään 4 migreenipäivää kuukaudessa ja vähintään kahden aiemman profylaksian tehottomuus tai sietämättömyys.

Ne ovat selkä muutos vaikeaa migreeniä sairastaville, jotka eivät ole pystyneet saamaan apua aiemmasta hoidosta.

Gepantit: CGRP-vastaanottimen suun kautta otettavat salpaajat

Uudet gepantti-lääkkeet (rimegepantti, atogepantti) salpaavat CGRP-reseptorin ja toimivat sekä kohtaushoitona että profylaksiaan. Niitä ei toistaiseksi korvata Suomessa laajasti, mutta Fimea on hyväksynyt ne myyntilupiin.

Ne eivät aiheuta verisuonten supistumista kuten triptaanit, joten ne voivat sopia potilaille, joilla triptaanit eivät sovi sydänsairauden takia.

Botuliini A: kroonisen migreenin hoito

Krooninen migreeni tarkoittaa yli 15 päänsärkypäivää kuukaudessa, joista vähintään 8 on migreeniä, vähintään 3 kuukauden ajan. Tässä tilanteessa botuliini A -pistokset 155-195 yksikköä 31 - 39 pistoskohtaan 12 viikon välein ovat todistettu tehokas hoito (PREEMPT-protokolla). Hoidon antaa neurologi erikoissairaanhoidossa.

Naisten migreeni: kuukautiset ja raskaus

Naisilla migreeni pahenee usein estrogeenitason laskiessa kuukautisten aikana.

Kuukautisten aikaisessa migreenissä voi olla apua pitkästä triptaaniprofylaksiasta (naratriptaani 1 mg 2 kertaa vuorokaudessa 6 päivän ajan kuukautisia ympäröiden) tai yhdistelmäehkäisyn jatkuvasta käytöstä ilman taukoa.

Raskaudessa suurin osa profylaksialääkkeistä on vasta-aiheisia; parasetamoli on turvallisin kohtaushoito, ja sumatriptaanin käyttö raskauden aikana on mahdollista valikoiduissa tilanteissa neurologin arvion perusteella.

Aurainen migreeni ja aivoverenkierron riski

Aurainen migreeni nostaa aivoinfarktin riskin noin kaksinkertaiseksi, ja riski moninkertaistuu jos samalla tupakoi tai käyttää yhdistelmäehkäisyä. Tämän vuoksi aurainen migreeni on yhdistelmäpillerin vasta-aihe. Lue lisää ehkäisystä: ehkäisy.

Elintavat ja ei-lääkehoito

Säännöllinen uni, ateriat, liikunta ja stressinhallinta ovat tehokkaita migreeniä vähentäviä keinoja. Aerobinen liikunta 3 kertaa viikossa on yhtä tehokas kuin topiramaatti lievässä migreenissä.

Magnesium 400-600 mg, riboflaviini (B2) 400 mg ja koentsyymi Q10 150-300 mg päivässä ovat tutkimuksissa osoittaneet estävää vaikutusta valikoiduilla potilailla.

Akupunktio ja hyvin ohjattu kognitiivinen käyttäytymisterapia ovat hyödyllisiä ei-farmakologisia vaihtoehtoja.

Lääkkeen aiheuttama päänsärky

Kipulääkkeiden liikakäyttö (NSAID yli 15 päivää/kk, triptaani yli 10 päivää/kk) aiheuttaa krooniseksi muuttuvaa päänsärkyä. Hoito on lääkkeen kokonaan lopettaminen 2 kuukaudeksi, mikä on aluksi kivuliasta mutta lopulta palauttaa normaalin kipukynnyksen. Profylaksian aloitus tässä tilanteessa on yleensä tarpeellista. Lisätietoa: kivunlievitys.

Hoitoon hakeutuminen Suomessa

Migreenin hoito aloitetaan Suomessa yleensä terveyskeskuksessa tai työterveyshuollossa. Vaikeat, profylaksiaa vaativat tai poikkeavasti käyttäytyvät tapaukset ohjataan neurologin arvioon. Kelan korvaavuus koskee useimpia triptaaneja ja profylaksialääkkeitä normaalilla sairausvakuutuskorvauksella. CGRP-vasta-aineet ja botuliini vaativat erikoislääkärin reseptin ja erillistä Kela-päätöstä.

Päänsärkypäiväkirja: hoidon tärkein työkalu

Ohjaan kaikki migreenipotilaani pitämään 2 - 3 kuukauden päänsärkypäiväkirjaa ennen seurantakäyntiä.

Kirjoita ylös kohtauksen alkamisaika ja kesto, särkyjen intensiteetti 0 - 10 -asteikolla, sijainti ja luonne, mahdolliset auraoireet, pahoinvointi, käytetyt lääkkeet ja niiden teho, laukaisevat tekijät (ruoka, uni, kuukautiset, stressi) ja elämäntapahtumat.

Tämä päiväkirja paljastaa usein asioita, joita potilas ei itse ole huomannut, ja se on korvaamaton työkalu hoitolinjan suunnittelussa.

Nykyään saatavilla on useita digitaalisia migreenipäiväkirjasovelluksia, kuten Migraine Buddy ja N1-Headache. Ne tallentavat myös säätiedot ja laskevat automaattisesti mahdollisia korrelaatioita. Yhden kuukauden tarkka päiväkirja riittää usein antamaan realistisen kuvan tilanteesta.

Migreeni ja mielenterveys

Migreenillä ja masennuksella on vahva yhteisyys. Masennuksen elinaikainen riski on migreenipotilailla 2 - 3 -kertainen verrattuna muihin. Ahdistuneisuushäiriöt, uniongelmat ja krooniset kivut esiintyvät myös usein yhdessä. Hoidossa tulisi ottaa huomioon potilaan koko tilanne: masennuksen hoito voi parantaa migreeniä, ja amitriptyliini voi samanaikaisesti hoitaa molempia. Tarvittaessa kannattaa hakea psykiatrista tukea tai kognitiivista käyttäytymisterapiaa. Lisätietoa: unihäiriöt.

Migreeni työelämässä

Migreeni on yksi suomalaisen työelämän yleisimmistä syistä sairauspoissaoloihin.

Keskustele työterveyshuollon tai esihenkilön kanssa migreenikohtausten hallinnasta työpaikalla: hiljaisen tilan saatavuus, mahdollisuus pimentää työpiste, joustavat työajat ja etätyömahdollisuus voivat olla ratkaisevia.

Useimmilla työpaikoilla migreeni tunnistetaan terveyshaasteena ja sopeutukset tehdään vaivattomasti. Diagnosoitu migreeni on myös peruste osasairauspäivärahalle, jos kohtausten määrä ja kesto vaativat osa-aikaista työstä poissaoloa.

Milloin välittömästi päivystykseen?

Soita 112, jos saat "elämäsi pahimman" äkillisesti alkaneen päänsäryn, päänsärkyyn liittyy korkeaa kuumetta ja niskajäykkyyttä, puheen, näön tai raajojen toiminnan pysyviä häiriöitä, tajunnantason alenemista tai kouristuksia. Nämä voivat olla aivoverenvuodon, aivokalvontulehduksen tai aivoinfarktin merkkejä, eivätkä ne kuulu tavallisen migreenin kuvaan.

Myrkytystietokeskus palvelee numerossa 0800-147-111 lääkeongelmissa. Katso myös Käypä hoito -suositus kaypahoito.fi ja Terveyskirjaston artikkelit terveyskirjasto.fi. Migreeni on nykyään hyvin hoidettavissa, eikä kukaan jouta kärsiä vanhanaikaisella hoidolla. Vaadi itsellesi ajantasaista hoitoa, ja pidä päänsärkypäiväkirjaa: se on arvokkain työkalu oman hoitosi kehittämisessä.