Lisinopril

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Lisinopril : Inhibiteur de l'Enzyme de Conversion pour l'Hypertension et l'Insuffisance Cardiaque

Le lisinopril est un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) de troisieme generation, disponible depuis les annees 1990 et figure parmi les medicaments les plus prescrits dans la prise en charge de l'hypertension arterielle, de l'insuffisance cardiaque chronique et de la nephropathie diabetique en France.

Contrairement aux autres IEC comme le ramipril ou l'enalapril, le lisinopril est un compose actif qui ne necessite pas de bioactivation hepatique (ce n'est pas un prodrogue), ce qui lui confere un profil pharmacocinetique particulierement previsible.

Commercialise en France sous plusieurs denominations (Lisinopril Biogaran, Lisinopril Teva, Zestril, Prinivil et autres generiques), le lisinopril est disponible en comprimes de 2,5 mg, 5 mg, 10 mg et 20 mg.

Il est inscrit sur la liste des medicaments essentiels de l'OMS et beneficie d'un remboursement integral par l'Assurance Maladie dans ses indications validees.

Pour les recommandations officielles en vigueur, consulter le site de l' ANSM et de la HAS .

Mecanisme d'action du lisinopril

Le lisinopril inhibe de facon competitive et reversible l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA, ou kininase II), une dipeptidyl-carboxypeptidase a zinc qui catalyse la transformation de l'angiotensine I (inactive) en angiotensine II (vasoconstricteur puissant) et la degradation de la bradykinine (vasodilatateur).

L'inhibition de l'ECA par le lisinopril produit deux effets complementaires et synergiques :

• Reduction de l'angiotensine II : diminution de la vasoconstriction arterielle et veineuse, reduction de la secretion d'aldosterone (moins de retention hydrosodee), reduction du remodelage cardiaque et vasculaire, effet nefroprotecteur par reduction de la pression intraglomerulaire.
• Accumulation de bradykinine : vasodilatation supplementaire, mais responsable de la toux seche caracteristique des IEC (touche 10-15 % des patients caucasiens, jusqu'a 30-40 % des sujets d'origine asiatique).

Le lisinopril se caracterise par une tres faible liposolubilite, ce qui limite sa penetration dans les tissus (notamment le systeme nerveux central) et lui confere une biodisponibilite orale d'environ 25 % (independante des repas), une demi-vie d'elimination de 12 heures avec une duree d'action de 24 heures permettant une prise unique quotidienne, et une elimination renale quasi exclusive sous forme inchangee (adaptation posologique indispensable en cas d'insuffisance renale).

Indications du lisinopril

En France, le lisinopril dispose d'une autorisation de mise sur le marche (AMM) dans les indications suivantes, validees par l'ANSM :

• Hypertension arterielle essentielle : en monotherapie ou en association avec d'autres antihypertenseurs (diuretiques thiazidiques, inhibiteurs calciques), chez l'adulte et chez l'enfant de plus de 6 ans sous conditions.
• Insuffisance cardiaque chronique : en association avec les diuretiques et, si tolere, les beta-bloquants et les antagonistes de l'aldosterone. Le lisinopril reduit la mortalite cardiovasculaire et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque.
• Infarctus du myocarde recent : initiation precoce (dans les 24 heures) pour limiter le remodelage ventriculaire gauche et ameliorer le pronostic a long terme.
• Nephropathie diabetique : chez les patients diabetiques de type 1 avec microalbuminurie ou proteinurie confirmee, pour ralentir la progression vers l'insuffisance renale chronique.

Posologie et administration

Hypertension arterielle : la dose initiale habituelle est de 5 a 10 mg une fois par jour. La dose d'entretien est de 20 mg une fois par jour.

La dose maximale est de 40 mg/jour. En cas d'hypovolemie, d'insuffisance cardiaque ou de traitement prealable par diuretique, debuter a 2,5 mg.

Insuffisance cardiaque : dose initiale de 2,5 mg une fois par jour (sous surveillance medicale), augmentation progressive vers une dose cible de 5 a 20 mg/jour selon la tolerance hemodynamique (pression arterielle, fonction renale, kaliemie).

Post-infarctus : initiation a 5 mg dans les 24 heures, puis 5 mg a J2, 10 mg a J3, puis 10 mg/jour. En cas d'hypotension initiale (systolique inferieure a 120 mmHg), debuter a 2,5 mg.

Insuffisance renale : adaptation posologique obligatoire selon le debit de filtration glomerulaire (DFG).

Pour un DFG entre 10 et 30 mL/min, la dose initiale est de 2,5 mg/jour ; pour un DFG inferieur a 10 mL/min, le lisinopril est contre-indique ou a utiliser avec une extreme prudence sous surveillance specialisee.

Effets indesirables du lisinopril

Tres frequents (superieur a 1/10) : toux seche persistante et irritative (mecanisme de la bradykinine) ; premier motif d'arret du traitement. La toux disparait dans les 1 a 4 semaines suivant l'arret du lisinopril.

Frequents (1/100 a 1/10) : hypotension (notamment apres la premiere dose, risque augmente en cas d'hypovolemie), hyperkaliemie (surtout chez les sujets ages, diabetiques ou insuffisants renaux), elevation moderee de la creatininemie, cephalees, vertiges, fatigue, nausees, diarrhee, eruption cutanee.

Peu frequents mais graves : angiooedeme (oedeme de Quincke) du visage, des levres, de la langue ou du pharynx, pouvant etre fatal.

Bien que rare (0,1-0,2 % sous IEC), l'angiooedeme necessite un arret immediat et une prise en charge d'urgence.

Le risque est augmente chez les sujets d'origine africaine et ceux ayant des antecedents d'angiooedeme.

Rares : insuffisance renale aiguë (surtout en cas de stenose bilaterale des arteres renales ou de reduction du volume circulant effectif), agranulocytose, hepatotoxicite, syndrome de Stevens-Johnson.

Contre-indications absolues

• Antecedent d'angiooedeme sous IEC ou angiooedeme hereditaire.
• Association avec le sacubitril/valsartan (Entresto) dans les 36 heures suivant la derniere dose.
• Association avec l'aliskiren chez les patients diabetiques ou insuffisants renaux.
• Grossesse (2e et 3e trimestres, fetotoxicite grave), allaitement.
• Hyperkaliemie severe (superieure a 5,5 mmol/L) non controlee.
• Stenose bilaterale des arteres renales ou stenose sur rein unique.

Surveillance biologique recommandee

Avant initiation : creatinine, DFG, kaliemie, natremie, numeration formule sanguine. Apres initiation (a 1 a 2 semaines) : creatinine, kaliemie.

Puis annuellement ou plus frequemment si insuffisance renale ou pathologie evolutive.

En cas d'elevation de la creatinine de plus de 30 % par rapport a la valeur basale, discuter de la poursuite avec le medecin specialiste.

Lisinopril et insuffisance renale chronique : nefroprotection

L'un des atouts majeurs du lisinopril dans la prise en charge des patients diabetiques est son effet nephroprotecteur independant de l'effet antihypertenseur.

En reduisant la pression intraglomerulaire via la dilatation preferentielle de l'arteriole efferente, le lisinopril diminue la proteinurie et ralentit significativement la progression de la nephropathie diabetique vers le stade terminal.

Les etudes EUCLID et REIN ont confirme ces benefices renauxaux, avec une reduction de la progression vers la macroalbuminurie et une preservation de la fonction renale residuelle.

En pratique, le lisinopril est recommande en premier choix chez les patients diabetiques de type 1 ou 2 presentant une microalbuminurie (30-300 mg/24h) ou une macroalbuminurie (superieure a 300 mg/24h), independamment du niveau tensionnel de base.

La cible de pression arterielle recommandee chez ces patients est inferieure a 130/80 mmHg selon les recommandations europeennes.

L'association a un sartan (double blocage du systeme renine-angiotensine) est aujourd'hui contre-indiquee en raison d'un sur-risque d'insuffisance renale aiguee et d'hyperkaliemie severe, documente dans l'essai ONTARGET.

Lisinopril en post-infarctus : remodelage et cardioprotection

Apres un infarctus du myocarde avec dysfonction systolique ventriculaire gauche (fraction d'ejection inferieure a 40 %), le lisinopril est un traitement de reference pour prevenir le remodelage ventriculaire et reduire la mortalite a long terme.

L'etude GISSI-3 a demontre une reduction significative de la mortalite a 6 semaines chez les patients initiant le lisinopril dans les 24 heures apres l'infarctus.

L'etude ISIS-4 a confirme ces benefices.

Le mecanisme implique la reduction de la surcharge de pression et de volume, l'inhibition des effets trophiques de l'angiotensine II sur les cardiomyocytes et les fibroblastes, et la reduction du stress oxydatif myocardique.

Interactions medicamenteuses importantes

• AINS (ibuprofene, naproxene, diclofenac) : reduisent l'effet antihypertenseur et augmentent le risque d'insuffisance renale aiguee. Association deconseilee.
• Diuretiques hyperkaliemiants (spironolactone, eplerenone) : risque d'hyperkaliemie severe. Surveillance kaliemie renforcee.
• Lithium : les IEC reduisent l'elimination du lithium, risque de lithemie toxique.
• Antidiabetiques oraux et insuline : les IEC peuvent majorer l'effet hypoglycemiant. Surveillance glycemique.
• Potassium (supplements) : risque d'hyperkaliemie.

Lisinopril et prevention primaire et secondaire cardiovasculaire

Les IEC, dont le lisinopril, occupent une place centrale dans les strategies de prevention cardiovasculaire secondaire apres syndrome coronarien aigu, AVC ischemique ou arteriopathie des membres inferieurs.

L'etude HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation), bien que realisee avec le ramipril, a etabli le principe que les IEC reduisent les evenements cardiovasculaires majeurs (infarctus, AVC, deces cardiovasculaire) chez les patients a haut risque, independamment de l'effet sur la pression arterielle, suggereant un effet direct sur le remodelage vasculaire et la fonction endotheliale.

Le lisinopril est egalement recommande dans la prise en charge de l'insuffisance cardiaque a fraction d'ejection reduite (HFrEF, FEVG inferieure a 40 %) en association avec les beta-bloquants cardioselectifs (bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinate) et, le cas echeant, un antagoniste mineralocorticoide (spironolactone, eplerenone).

Cette tritherapie neurohormonale constitue la base du traitement "piliers" de l'insuffisance cardiaque et est associee a une reduction de la mortalite de 30 a 40 % par rapport au placebo dans les essais cliniques de reference (SOLVD, CONSENSUS).

Chez les patients intolerant au lisinopril en raison de la toux, la substitution par un sartan (valsartan, losartan) ou l'introduction d'un sacubitril/valsartan est envisagee.

Lisinopril et hypertension arterielle : objectifs tensionnels en 2025

Les recommandations europeennes de 2023 (ESC/ESH) et francaises (HAS) fixent les objectifs tensionnels suivants pour les patients traites par lisinopril ou autre antihypertenseur :

• Population generale adulte : objectif de pression arterielle entre 120-129 / inferieur a 80 mmHg pour les patients de moins de 65 ans ; entre 130-139 / inferieur a 80 mmHg pour les 65-79 ans.
• Patients diabetiques : objectif de pression systolique entre 120-130 mmHg si tolere, inferieur a 80 mmHg pour la diastolique.
• Patients avec maladie renale chronique (MRC) : inferieur a 130/80 mmHg ; le lisinopril est particulierement adapte en raison de son effet nephroprotecteur demonstre.
• Sujets ages de plus de 80 ans : objectif 130-149 / inferieur a 90 mmHg, en tenant compte de la fragilite et du risque d'hypotension orthostatique.

La mesure ambulatoire de la pression arterielle (MAPA, sur 24 heures) et la mesure de la pression arterielle a domicile (MPAD) sont des outils complementaires indispensables pour eviter l'effet blouse blanche (hypertension de consultation non representative de la pression arterielle reelle), l'hypotension masquee et pour adapter la posologie du lisinopril de facon individualisee.

Obtenir votre ordonnance de lisinopril en ligne

1. Preparez vos donnees biologiques : resultats de creatinine, DFG, kaliemie et pression arterielle recents.
2. Completez le questionnaire medical : precisez votre indication (hypertension, insuffisance cardiaque), vos comorbidites (diabete, insuffisance renale) et vos medicaments actuels.
3. Evaluation medicale : un medecin agree examine votre dossier et prescrit le lisinopril si les conditions medicales et biologiques sont favorables.
4. Suivi medical continu : un controle biologique est recommande 2 semaines apres initiation du traitement.

En cas d'urgence

En cas de gonflement soudain du visage, des levres ou de la gorge (angiooedeme), de chute tensionnelle avec malaise, de kaliemie elevee symptomatique (arythmie), ou de baisse soudaine de la diurese, appelez immediatement le SAMU au 15 ou le 112 .

L'angiooedeme sous IEC est une urgence medicale absolue pouvant engager le pronostic vital par obstruction des voies aeriennes superieures.

Sources et references

• HAS : Hypertension arterielle de l'adulte, Recommandations
• ANSM : Inhibiteurs de l'enzyme de conversion
• Ameli.fr : Traitement de l'hypertension arterielle
• Vidal : Lisinopril, informations medicales