Telmisartan

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Introduction clinique, Telmisartan

Le telmisartan est un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II de type AT1 (ARA II, ou sartans) indiqué dans le traitement de l'hypertension artérielle essentielle chez l'adulte et dans la réduction du risque cardiovasculaire chez les patients adultes à risque élevé.

Il se distingue des autres sartans par sa demi-vie très longue (environ 24 heures), permettant une prise unique quotidienne avec une couverture tensionnelle stable sur 24 heures, y compris pendant les heures matinales où le risque cardiovasculaire est le plus élevé.

En France, le telmisartan est disponible sous les noms de marque Micardis (princeps Boehringer Ingelheim) et en génériques, remboursés par l'Assurance Maladie.

Il est prescrit dans le cadre du suivi par le médecin traitant avec possibilité de recours à un cardiologue ou un néphrologue.

L'hypertension artérielle touche environ 30 % des adultes en France, soit plus de 15 millions de personnes, dont une partie significative n'est pas correctement contrôlée.

Les ARA II comme le telmisartan constituent une classe thérapeutique de référence, recommandée par la HAS et la Société Française de Cardiologie dans les recommandations de prise en charge de l'HTA, notamment en cas de contre-indication aux IEC (inhibiteurs de l'enzyme de conversion) ou d'intolérance (toux sèche).

Mécanisme d'action

Le telmisartan agit comme antagoniste sélectif et compétitif des récepteurs AT1 de l'angiotensine II. L'angiotensine II est un peptide vasoactif puissant qui, en se liant aux récepteurs AT1, provoque :

• Une vasoconstriction artérielle
• Une stimulation de la sécrétion d'aldostérone (rétention de sodium et d'eau)
• Une hypertrophie et une fibrose des parois vasculaires et myocardiques

En bloquant les récepteurs AT1, le telmisartan s'oppose à ces effets délétères, ce qui se traduit par :

• Une vasodilatation artérielle et une réduction de la résistance vasculaire périphérique
• Une diminution de la rétention hydrosodée et une légere natriurèse
• Un effet de régression de l'hypertrophie ventriculaire gauche
• Une protection rénale, notamment en réduisant la pression intragloémrulaire

Le telmisartan se distingue également par une affinité partielle pour les récepteurs PPAR-gamma (récepteurs activés par les proliférateurs de peroxysomes), ce qui lui confere des propriétés potentiellement bénéfiques sur le métabolisme glucidique et lipidique, bien que ces effets soient encore en cours d'exploration clinique.

Indications thérapeutiques

Hypertension artérielle essentielle

Traitement de l'hypertension artérielle essentielle chez l'adulte. Le telmisartan peut etre utilisé en monothérapie ou en association avec d'autres antihypertenseurs (diurétiques thiazidiques, inhibiteurs calciques).

Des associations fixes sont disponibles : telmisartan + hydrochlorothiazide (Micardis Plus, génériques), telmisartan + amlodipine (Twynsta, génériques).

Réduction du risque cardiovasculaire

Réduction de la morbi-mortalité cardiovasculaire chez les patients adultes à risque cardiovasculaire élevé (coronaropathie, AOMI, AVC, diabète de type 2 avec atteinte d'organe cible) qui sont intolérants aux IEC.

Cette indication est basée sur les résultats de l'étude ONTARGET qui a démontré l'équivalence du telmisartan au ramipril pour la réduction des événements cardiovasculaires majeurs.

Posologie et mode d'administration

La dose initiale recommandée est de 40 mg par jour en une seule prise orale. La dose peut etre augmentée à 80 mg par jour si le contrôle tensionnel est insuffisant après 4 à 8 semaines de traitement.

Le telmisartan peut etre pris à n'importe quel moment de la journée, avec ou sans aliments. En raison de sa longue demi-vie, la prise au coucher peut optimiser le contrôle de la pression artérielle matinale.

Insuffisance rénale

Aucun ajustement posologique n'est nécessaire pour les patients atteints d'insuffisance rénale légere à modérée. En cas d'insuffisance rénale sévère ou d'hémodialyse, le telmisartan doit etre utilisé avec precaution.

Insuffisance hépatique

La dose de telmisartan ne doit pas dépasser 40 mg par jour chez les patients atteints d'insuffisance hépatique légere à modérée. Il est contre-indiqué en cas d'insuffisance hépatique sévère ou d'obstruction biliaire.

Patients âgés

Aucun ajustement de dose n'est nécessaire, mais la surveillance tensionnelle doit etre plus attentive pour éviter l'hypotension orthostatique.

Effets indésirables

Le telmisartan est généralement bien toléré. Ses effets indésirables sont en général d'intensité légere à modérée.

Effets fréquents

• Hypotension, surtout en début de traitement, lors de la première dose chez les patients hypovolémiques ou déplétés en sodium
• Vertiges
• Hyperkaliémie, élévation du potassium sanguin, surtout chez les patients insuffisants rénaux ou diabétiques

Effets peu fréquents

• Céphalées
• Bradycardie
• Dyspepsie, diarrhée, douleurs abdominales
• Arthralgies, myalgies, dorsalgies
• Infections des voies respiratoires supérieures

Effets rares

• Insuffisance rénale aiguë, surtout chez les patients présentant une sténose bilatérale des artères rénales ou une sténose de l'artère rénale du rein unique
• Angioedème, gonflement du visage, de la gorge, de la langue : urgence médicale
• Thrombocytopénie
• Anémie

Contrairement aux IEC, le telmisartan ne provoque pas de toux sèche chronique, ce qui constitue un avantage important pour la tolérance à long terme.

Contre-indications

• Hypersensibilité au telmisartan ou aux excipients
• 2e et 3e trimestres de la grossesse, risque de foetopathie grave
• Insuffisance hépatique sévère ou obstruction biliaire
• Association avec l'aliskirène chez les patients diabétiques ou insuffisants rénaux (DFG inférieur à 60 mL/min)
• Association avec un IEC dans la réduction du risque cardiovasculaire (double blocage du SRA déconseillé en dehors de cas très spécifiques)

Interactions médicamenteuses

Associations contre-indiquées

• Aliskirène chez les patients diabétiques ou insuffisants rénaux, double blocage du système rénine-angiotensine

Associations déconseillées

• IEC en association, risque d'hypotension, d'hyperkaliémie et d'insuffisance rénale
• Lithium, augmentation de la lithiémie et de la toxicité du lithium

Associations nécessitant des précautions

• AINS et aspirine à fortes doses, réduction de l'effet antihypertenseur et risque d'insuffisance rénale
• Diurétiques épargneurs de potassium, suppléments potassiques, risque d'hyperkaliémie
• Antihypertenseurs, dérivés nitrés, alcool, potentialisation de l'effet hypotenseur
• Digoxine, le telmisartan peut augmenter les concentrations plasmatiques de digoxine

Grossesse et allaitement

Le telmisartan est contre-indiqué aux 2e et 3e trimestres de la grossesse .

Les ARA II peuvent provoquer des malformations foetales graves (oligoamnios, hypoplasie pulmonaire, malformations rénales, crâniennes et des membres, hypotension néonatale, anuries).

Si une grossesse est découverte chez une patiente traitée par telmisartan, le traitement doit etre arrêté immédiatement et remplacé par un antihypertenseur compatible avec la grossesse (alpha-méthyldopa, labétalol, nifédipine à libération prolongée).

L'utilisation du telmisartan au 1er trimestre de la grossesse n'est pas recommandée. Toute femme en âge de procréer traitée par telmisartan doit etre informée de ce risque et avoir un projet de contraception efficace.

Le passage dans le lait maternel est inconnu. Par précaution, l'allaitement est déconseillé pendant le traitement.

Conservation

Conserver à une température inférieure à 30°C, à l'abri de l'humidité. Les comprimés sont sensibles à l'humidité, ne pas retirer les comprimés de leur plaquette thermoformée avant utilisation.

Tenir hors de portée des enfants. Médicaments périmés ou non utilisés à rapporter à la pharmacie.

Surveillance thérapeutique

Le suivi d'un patient sous telmisartan comprend :

• Mesure régulière de la pression artérielle (objectifs définis selon le profil de risque, généralementt inférieur à 130/80 mmHg chez les diabétiques et coronariens, inférieur à 140/90 mmHg pour les autres)
• Dosage de la créatinine et de la kaliémie dans les 1 à 3 mois suivant l'initiation, puis annuellement
• Surveillance de la fonction rénale en cas d'association avec un diurétique ou un AINS
• Auto-mesure tensionnelle (AMT) à domicile ou MAPA (mesure ambulatoire de la pression artérielle) pour évaluer le contrôle sur 24 heures

Informations pratiques pour le patient

• Prendre le telmisartan à la meme heure chaque jour, avec ou sans repas
• Ne pas arreter le traitement sans avis médical, meme si la pression artérielle semble normalisée
• Signaler tout gonflement du visage ou de la gorge, urgence médicale potentielle
• Eviter les substituts de sel à base de potassium sans avis médical
• Signaler toute grossesse en cours ou planifiée au médecin traitant
• Maintenir une bonne hydratation, notamment par temps chaud ou en cas de diarrhée/vomissements (risque d'hypotension)

Questions fréquentes

Quelle est la différence entre un sartan et un IEC ?

Les IEC (inhibiteurs de l'enzyme de conversion, comme le ramipril ou l'énalapril) et les sartans (ARA II, comme le telmisartan ou le valsartan) agissent tous deux sur le système rénine-angiotensine-aldostérone mais à des niveaux différents.

Les IEC bloquent la conversion de l'angiotensine I en angiotensine II, tandis que les sartans bloquent directement le récepteur de l'angiotensine II.

Cliniquement, leurs effets antihypertenseurs et cardiaoprotecteurs sont comparables.

Le principal avantage des sartans est l'absence de toux sèche chronique, qui touche 10 à 20 % des patients sous IEC.

Le telmisartan protège-t-il les reins ?

Oui, le telmisartan exerce un effet néphroprotecteur, particulièrement documenté chez les patients diabétiques de type 2 présentant une néphropathie (microalbuminurie ou protéinurie).

Il réduit la pression intraglomérulaire et diminue la protéinurie, ralentissant ainsi la progression de l'atteinte rénale.

C'est l'un des avantages qui justifie son utilisation préférentielle chez les patients diabétiques hypertendus.

Puis-je prendre de l'ibuprofène avec le telmisartan ?

La prise régulière d'AINS comme l'ibuprofène avec le telmisartan est déconseillée. Elle peut réduire l'efficacité antihypertensive et augmenter le risque d'insuffisance rénale, surtout en cas de déshydratation.

Pour les douleurs occasionnelles, le paracetamol (acétaminophène) est préférable. En cas de nécessité de prise prolongée d'AINS, consulter le médecin traitant.

La pression artérielle peut-elle redevenir normale sans médicament ?

Dans certains cas, des mesures hygiénodiététiques (réduction du sel, activité physique régulière, perte de poids, arrêt du tabac, réduction de l'alcool) peuvent permettre une réduction significative de la pression artérielle.

Cependant, pour la plupart des patients hypertendus, le traitement médicamenteux est nécessaire à long terme.

Toute modification ou arret du traitement doit etre discutée avec le médecin traitant, qui évaluera si un allègement thérapeutique est envisageable.

Quand faut-il prendre le telmisartan, matin ou soir ?

Le telmisartan peut etre pris à n'importe quel moment de la journée grâce à sa très longue demi-vie (24 heures).

Certaines études suggèrent que la prise au coucher (chronothérapie) pourrait améliorer le contrôle de la pression artérielle nocturne et matinale, période à plus haut risque cardiovasculaire.

Cependant, la prise matinale facilite l'observance pour certains patients. Discuter avec le médecin traitant du moment de prise le plus adapté à votre profil tensionnel (MAPA).

Le telmisartan est-il dangereux pendant la grossesse ?

Oui, le telmisartan est formellement contre-indiqué aux 2e et 3e trimestres de la grossesse en raison d'un risque grave de malformations foetales (rénales notamment) et de complications néonatales potentiellement mortelles.

Il n'est pas recommandé au 1er trimestre non plus.

Toute femme en âge de procréer traitée par telmisartan doit utiliser une contraception efficace et informer immédiatement son médecin en cas de grossesse.

Sources et références

• ANSM, RCP Micardis telmisartan, ansm.sante.fr
• HAS, Fiche bon usage des médicaments, Sartans dans l'HTA, has-sante.fr
• Vidal, Monographie telmisartan Micardis, vidal.fr
• ESC/ESH Guidelines 2023, Hypertension artérielle
• Société Française de Cardiologie (SFC), Recommandations HTA
• Etude ONTARGET, Telmisartan vs Ramipril dans la reduction du risque cardiovasculaire
• Assurance Maladie, Fiche antihypertenseurs, ameli.fr