Amitriptyline

Amitriptyline on Prescriptsy

Amitriptyline wordt op Prescriptsy beschreven als onafhankelijke productinformatie.

U leest hier hoe online consultatie werkt, welke medische controles partnerklinieken uitvoeren en welke factoren u kunt vergelijken voordat u een aanbieder kiest.

Wij verkopen zelf geen medicatie, maar helpen u erkende zorgpartners te vergelijken op prijs, leveringssnelheid, service en betrouwbaarheid.

Amitriptyline: werkingsmechanisme, indicaties en gebruik in Nederland

Amitriptyline is een van de oudste en meest gebruikte tricyclische antidepressiva (TCA's) in de klinische praktijk.

In Nederland wordt het middel voorgeschreven voor de behandeling van depressie, maar ook, in lagere doses, voor neuropathische pijn en als profylaxe van spanningshoofdpijn.

Het CBG (College ter Beoordeling van Geneesmiddelen) heeft amitriptyline geregistreerd, en de KNMP en NHG (Nederlands Huisartsen Genootschap) bieden richtlijnen voor verantwoord gebruik.

Patienten kunnen informatie raadplegen via thuisarts.nl en apotheek.nl. Bijwerkingen worden gemeld bij Lareb (lareb.nl).

Ondanks de beschikbaarheid van nieuwere antidepressiva blijft amitriptyline relevant in de Nederlandse farmacotherapie, met name vanwege de bewezen effectiviteit bij neuropathische pijn en zijn lage kosten.

De brede werkzaamheid maakt het een veelzijdig geneesmiddel, maar het bijwerkingenprofiel vereist zorgvuldige patientenselectie en titratie.

Werkingsmechanisme van amitriptyline

Amitriptyline behoort tot de klasse van de tricyclische antidepressiva.

Het primaire werkingsmechanisme berust op niet-selectieve remming van de heropname van serotonine en noradrenaline in de synaptische spleet via blokkade van de respectievelijke transportereiwitten (SERT en NET).

Hierdoor neemt de beschikbaarheid van deze neurotransmitters in de synaps toe, wat bijdraagt aan het antidepressieve en pijnstillende effect.

Naast de heropnameremming heeft amitriptyline een breed receptorprofiel:

• Histamine H1-antagonisme: verantwoordelijk voor sedatie, gewichtstoename en antiemetisch effect.
• Muscarine M1-antagonisme: veroorzaakt anticholinerge bijwerkingen zoals droge mond, obstipatie, wazig zien en urineretentie.
• Alfa-1-adrenoreceptor-antagonisme: leidt tot orthostatische hypotensie.
• Natriumkanaalblokking: relevant voor zowel de pijnstillende werking als het cardiotoxische risico bij overdosering.

Het metaboliet nortriptyline (gevormd via CYP2D6) heeft vergelijkbare farmacologische eigenschappen maar een gunstiger bijwerkingenprofiel bij ouderen. Sommige behandelaars kiezen primair voor nortriptyline bij kwetsbare ouderen.

Farmacokinetiek

Amitriptyline wordt na orale inname vrijwel volledig geabsorbeerd. Door een uitgebreid first-pass effect in de lever is de biologische beschikbaarheid variabel (30 tot 60 procent).

De halfwaardetijd bedraagt 10 tot 28 uur, wat eenmaal daagse dosering mogelijk maakt.

Amitriptyline is sterk lipofiel en heeft een groot distributievolume, waardoor het goed verdeeld wordt over het centrale zenuwstelsel.

De metabolisering verloopt via CYP2D6, CYP3A4 en CYP2C19; genetisch polymorfisme in CYP2D6 kan leiden tot aanzienlijke interindividuele variatie in spiegels.

Eliminatie is bijna uitsluitend via de nieren (als metabolieten).

Indicaties in Nederland

De geregistreerde en klinisch toegepaste indicaties voor amitriptyline in Nederland zijn:

• Depressie (geregistreerde indicatie): zowel endogene als reactieve depressie bij volwassenen. De NHG-richtlijn positioneert TCA's als tweedelijnsbehandeling na SSRI's vanwege het bijwerkingenprofiel.
• Neuropathische pijn (off-label, maar brede klinische toepassing): diabetische neuropathie, postherpetische neuralgie, pijn bij multipele sclerose, centrale pijn. De NHG-richtlijn Pijn positioneert amitriptyline als eerstelijns pijnstiller bij neuropathische pijn.
• Spanningshoofdpijn (profylaxe, off-label): lage doses amitriptyline reduceren de frequentie en ernst van terugkerende spanningshoofdpijn.
• Fibromyalgie: bewijs voor pijnreductie en verbetering van slaapkwaliteit bij lage doses (10 tot 50 mg per dag).
• Enuresis nocturna bij kinderen (geregistreerde indicatie, beperkt gebruik): uitsluitend onder strikte supervisie van kinderarts of specialist.

Dosering en gebruiksadvies

De dosering van amitriptyline is sterk afhankelijk van de indicatie.

Bij depressie wordt gestart met 25 mg per dag, dat over meerdere weken wordt opgehoogd naar 75 tot 150 mg per dag.

Bij neuropathische pijn en spanningshoofdpijnprofylaxe zijn veel lagere doses effectief (10 tot 50 mg per dag).

Het middel wordt bij voorkeur 's avonds ingenomen vanwege de sederende werking, die zo de nachtrust kan ondersteunen in plaats van overdag hinder te geven.

Stop amitriptyline nooit abrupt na langdurig gebruik.

Geleidelijke afbouw, bij voorkeur over meerdere weken of maanden bij hoge doses, vermindert het risico op onttrekkingsverschijnselen zoals misselijkheid, zweten, angst, slapeloosheid en griepachtige klachten.

Raadpleeg uw arts of apotheker voor een individueel afbouwschema.

Speciale patiëntpopulaties

Ouderen zijn bijzonder gevoelig voor de anticholinerge en sederende bijwerkingen van amitriptyline.

De Beers Criteria (internationaal) en de STOPP/START-criteria (Europees) classificeren amitriptyline als potentieel ongeschikt voor ouderen boven 65 jaar vanwege het verhoogde risico op vallen, cognitieve achteruitgang en urineretentie.

Overweeg alternatieven zoals nortriptyline (lagere anticholinerge belasting) of een SSRI. Bij adolescenten dient de dosering laag te worden gehouden en dient zorgvuldige monitoring op suicidaliteit te worden verricht.

Bijwerkingen van amitriptyline

Amitriptyline heeft een breed bijwerkingenprofiel dat verband houdt met zijn uitgebreide receptorwerking:

• Sedatie en slaperigheid: zeer frequent, met name bij aanvang en bij hogere doses. Patienten dienen te worden gewaarschuwd voor rijvaardigheidsbeperking.
• Droge mond: anticholinerg van aard. Verhoogde cariesrisico bij langdurig gebruik; adviseer frequente tandheelkundige controle.
• Obstipatie: anticholinerg. Adequate vochtinname en vezels in het dieet zijn belangrijk.
• Orthostatische hypotensie: met name bij ouderen relevant als valrisicofactor. Adviseer langzaam opstaan.
• Hartritme-afwijkingen: QTc-verlenging bij hogere doses; risico op ernstige aritmie bij overdosering.
• Gewichtstoename: via H1-remming; relevant bij langdurig gebruik.
• Cognitieve bijwerkingen: verwardheid, geheugenklachten en anticholinerg delier, met name bij ouderen.

Veiligheid bij overdosering

Amitriptyline is een van de gevaarlijkste geneesmiddelen bij overdosering.

De therapeutische breedte is smal en de cardiotoxiciteit bij hoge doses is ernstig: QRS-verbreding, ventrikelfibrilleren, asystolie en coma kunnen optreden. Bij kinderen kunnen al geringe hoeveelheden fataal zijn.

Bewaar amitriptyline altijd achter slot en grendel en buiten bereik van kinderen. Bij vermoedens van overdosering: bel onmiddellijk het Vergiftigingen Informatie Centrum via 0800-0099 of bel 112.

Behandeling van overdosering vindt plaats op de intensive care.

Geneesmiddelinteracties

De meest klinisch relevante interacties voor amitriptyline zijn:

• MAO-remmers: absoluut gecontra-indiceerd; risico op hyperpyrexie, epileptische aanvallen en fatale uitkomst. Wacht minimaal 14 dagen na staken van een MAO-remmer.
• SSRI's (fluoxetine, paroxetine): remmen CYP2D6 en verhogen amitriptylinespiegel; verhoogd risico op serotoninesyndroom.
• Tramadol: verhoogd risico op convulsies en serotoninesyndroom.
• QTc-verlengende middelen: antipsychotica (haloperidol, quetiapine), bepaalde antibiotica (moxifloxacine, azitromycine bij hogere doses), antihistaminica. Gebruik niet gelijktijdig zonder cardiale monitoring.
• Alcohol en benzodiazepinen: versterking van sedatieve effecten; ontraad alcoholgebruik.
• Anticholinerge geneesmiddelen: cumulatieve anticholinerge belasting; wees alert op anticholinerg delier bij polyfarmacie.
• CYP2D6-remmers (bupropion, cimetidine): verhogen amitriptylinespiegel; risico op toxiciteit.

Zwangerschap en borstvoeding

Over het gebruik van amitriptyline tijdens de zwangerschap zijn wisselende gegevens beschikbaar.

Sommige cohortsstudies suggereren een associatie met congenitale hartdefecten bij blootstelling in het eerste trimester, hoewel causaliteit niet is aangetoond.

Neonatale onttrekkingsverschijnselen (prikkelbaarheid, tremor, voedingsproblemen) zijn beschreven bij blootstelling aan het einde van de zwangerschap.

Gebruik amitriptyline tijdens de zwangerschap alleen na uitdrukkelijk advies van een specialist en alleen wanneer de voordelen duidelijk opwegen tegen de risico's.

Bij borstvoeding gaat amitriptyline over in moedermelk.

De hoeveelheid die het kind binnenkrijgt is in het algemeen klein; nortriptyline heeft de voorkeur als TCA bij borstvoeding vanwege lagere overdracht en uitgebreidere gegevens.

Raadpleeg Lareb of een perinatologische farmacologiepoli voor individueel advies.

Vergoeding en voorschrijfbeleid in Nederland

Amitriptyline is opgenomen in het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) en wordt vergoed op basis van de Zorgverzekeringswet (Zvw) bij de geregistreerde indicaties (depressie).

Voor off-label gebruik bij neuropathische pijn en spanningshoofdpijn geldt dat vergoeding afhankelijk is van de individuele beoordeling door de zorgverzekeraar en de documentatie door de voorschrijver.

Het eigen risico (385 euro per jaar) is van toepassing.

De KNMP-richtlijnen voor farmaceutische zorg schrijven voor dat de apotheker patienten informeert over de werking, bijwerkingen en het belang van therapietrouw bij antidepressiva.

Online consult en amitriptyline via Prescriptsy

Via Prescriptsy kunt u een online consult aanvragen bij een BIG-geregistreerde arts voor de beoordeling van amitriptyline bij neuropathische pijn of spanningshoofdpijn.

De arts beoordeelt uw klachtenpatroon, medische voorgeschiedenis, co-medicatie en cardiovasculaire risicofactoren alvorens een behandelplan voor te stellen.

Bij een vermoeden van depressie of ernstige psychiatrische aandoening is een persoonlijk consult bij uw huisarts of een GGZ-aanbieder noodzakelijk; dit valt buiten het bereik van online consulten.

Praktische adviezen voor patienten die amitriptyline gebruiken:

• Neem amitriptyline op een vast tijdstip, bij voorkeur 's avonds voor het slapengaan.
• Verwacht geen onmiddellijk effect bij depressie; het antidepressieve effect treedt pas op na twee tot vier weken.
• Informeer uw apotheker en arts over alle andere geneesmiddelen die u gebruikt, inclusief zelfzorgmiddelen en supplementen.
• Rijd geen auto of bedien geen machines als u zich slaperig of versuft voelt na inname.
• Stop nooit abrupt; overleg altijd met uw arts over afbouw.

Bronnen en verdere informatie

• CBG, College ter Beoordeling van Geneesmiddelen: cbg-meb.nl
• KNMP Farmacotherapeutisch Kompas: knmp.nl
• Lareb, melden bijwerkingen: lareb.nl
• NHG-richtlijn Depressie en NHG-richtlijn Pijn
• Thuisarts.nl, depressie en neuropathische pijn
• Apotheek.nl, amitriptyline patiënteninformatie

Bewaking en follow-up bij amitriptylinegebruik

Een goede follow-up is essentieel bij behandeling met amitriptyline. In de eerste twee weken van de behandeling bij depressie is contact via telefoon of consult aangewezen om suicidaliteit te monitoren, met name bij jongeren. Daarna wordt geadviseerd ten minste maandelijks contact te houden gedurende de eerste drie maanden. Na stabilisatie volstaat een driemaandelijkse evaluatie. Bloeddruk (staand en liggend) en hartfrequentie worden gecontroleerd, met name bij ouderen en bij dosisverhoging. Een ECG is aangewezen bij patienten met een reeds bestaande hartaandoening, bij ouderen en bij gebruik van doses boven 150 mg per dag. Controleer natriumspiegels bij risicofactoren voor hyponatriemie (ouderen, diureticagebruik). Lever- en nierfunctie worden gecontroleerd bij langdurig gebruik van amitriptyline of bij klinische indicatie.