Enalapril

Enalapril on Prescriptsy

Enalapril wordt op Prescriptsy beschreven als onafhankelijke productinformatie.

U leest hier hoe online consultatie werkt, welke medische controles partnerklinieken uitvoeren en welke factoren u kunt vergelijken voordat u een aanbieder kiest.

Wij verkopen zelf geen medicatie, maar helpen u erkende zorgpartners te vergelijken op prijs, leveringssnelheid, service en betrouwbaarheid.

Enalapril is een ACE-remmer (angiotensineconverterend-enzymremmer) die door het CBG is geregistreerd voor de behandeling van hypertensie, chronisch hartfalen en asymptomatische linkerventrikel-disfunctie.

Het is een van de meest voorgeschreven cardiovasculaire geneesmiddelen ter wereld en een hoeksteen van de behandeling van hartfalen in Nederland.

Enalapril is beschikbaar als generiek geneesmiddel in diverse tabletsterkte (2,5 mg, 5 mg, 10 mg en 20 mg) en als merknaam Renitec.

Prescriptsy werkt samen met erkende artsen om patiënten in Nederland toegang te geven tot cardiovasculaire behandelingen. Aanverwante behandelingen zijn te vinden op onze pagina's over Lisinopril, Ramipril en Perindopril.

Werkingsmechanisme van enalapril

Enalaprilmaleaat is een prodrug die na orale inname wordt gehydrolyseerd tot het farmacologisch actieve diacide enalaprilaat. Deze omzetting vindt hoofdzakelijk plaats in de levercellen via esterhydrolyse.

Enalaprilaat remt het angiotensineconverterend enzym (ACE), ook wel kininase II genoemd, een dicarboxypeptidase dat in de longcirculatie en in vasculaire endotheelcellen de omzetting van angiotensine I naar angiotensine II katalyseert.

Angiotensine II is een krachtige vasoconstrictor die perifere weerstand verhoogt en de bijnierschors stimuleert tot productie van aldosteron.

Aldosteron bevordert natriumretentie en kaliumexcretie door de nier, wat leidt tot volumeexpansie en verdere bloeddrukverhoging.

Door ACE te remmen blokkeert enalapril deze cascade: de productie van angiotensine II daalt, aldosteronsecretie neemt af, de perifere vaatweerstand daalt en de natriurese neemt toe.

ACE is tevens het enzym dat bradykinine afbreekt. ACE-remming leidt daarmee niet alleen tot verminderde angiotensine II-productie, maar ook tot verhoogde bradykinineniveaus in de vaatwand en de luchtwegen.

Bradykinine heeft vaatverwijdend effect via stimulatie van prostaglandinesynthese en stikstofmonoxide-productie, wat bijdraagt aan het antihypertensieve effect.

Tegelijkertijd veroorzaakt de accumulatie van bradykinine in de bronchi de bekende droge, prikkelende hoest die bij 10 tot 20% van de patiënten optreedt.

Indicaties voor enalapril in Nederland

Hypertensie is de meest voorkomende indicatie.

De NHG-standaard Cardiovasculair Risicomanagement plaatst ACE-remmers, waaronder enalapril, als eerstelijns behandeling bij hypertensie bij patiënten met diabetische nefropathie, hartfalen of na een hartinfarct.

Bij patiënten van Afrikaanse origine zijn calciumantagonisten en diuretica effectiever als monotherapie; ACE-remmers zijn minder effectief vanwege lagere renineactiviteit maar kunnen wel gecombineerd worden.

Chronisch hartfalen: enalapril is bewezen effectief in het verminderen van mortaliteit, hospitalisatie en progressie van hartfalen.

De CONSENSUS-studie (1987) toonde een 40% mortaliteitsreductie bij ernstig hartfalen (NYHA IV) en de SOLVD Treatment Trial bevestigde deze bevindingen bij minder ernstig hartfalen.

De NHG-standaard Hartfalen en de ESC-richtlijn Hart- en Vaatziekten plaatsen ACE-remmers (of ARNi sacubitril/valsartan) als eerste keus bij hartfalen met verlaagde ejectiefractie (HFrEF).

Asymptomatische linkerventrikel-disfunctie: patiënten met een ejectiefractie onder 40% maar zonder symptomen van hartfalen profiteren van enalapril door vertraagde progressie naar symptomatisch hartfalen (SOLVD Prevention Trial). Dit is een preventieve indicatie.

Diabetische nefropathie: hoewel niet formeel als eerste indicatie geregistreerd, is het gebruik van ACE-remmers bij diabetes mellitus type 1 en type 2 met proteïnurie breed ondersteund in de Nederlandse en internationale richtlijnen.

ACE-remmers reduceren de intraglomerulaire druk en verminderen daarmee proteïnurie en progressie van nierziekte.

Dosering en ophoging van enalapril

Het principe van "start low, go slow" is essentieel bij enalapril, met name bij hartfalen en bij kwetsbare patiënten. Een te snelle ophoging leidt tot symptomatische hypotensie.

Bij hypertensie is de startdosis doorgaans 5 mg eenmaal daags, op te hogen naar 10 tot 20 mg per dag.

Bij hartfalen is de startdosis 2,5 mg tweemaal daags, op te hogen naar de streefonderhoudsdosis van 10 mg tweemaal daags over weken tot maanden.

Het bewijs voor hoge doses bij hartfalen (ATLAS-studie): patiënten die hoge doses enalapril (32,5 tot 35 mg/dag) ontvingen versus lage doses (2,5 tot 5 mg/dag) hadden een significant lager risico op hospitalisatie en combinatie-eindpunten.

Dit ondersteunt de aanbeveling om te streven naar zo hoog mogelijke verdraagbare doses bij hartfalen.

Bij nierinsufficiëntie dient de dosering te worden aangepast op basis van de creatinineklaring. Enalaprilaat wordt renaal geklaard; bij verminderde nierfunctie accumuleert de actieve metaboliet en kan de antihypertensieve werking verlengd zijn met verhoogd risico op hypotensie.

Bijwerkingen van enalapril

De droge prikkelhoest is de meest bekende en frequente bijwerking van ACE-remmers. Deze treedt op bij 10 tot 20% van de patiënten en is klachtig maar niet gevaarlijk.

De hoest is het directe gevolg van bradykinine-accumulatie in de bronchi.

Het treedt op bij vrouwen iets vaker dan bij mannen en bij mensen van Aziatisch origine vaker dan bij Europese.

De hoest verdwijnt doorgaans binnen 1 tot 4 weken na staken. Overstap naar een ARB (losartan, valsartan, irbesartan) geeft geen hoestklacht.

Angioedeem is zeldzaam (0,1 tot 0,5%) maar potentieel levensbedreigend. Het kan optreden op elk moment tijdens de behandeling, ook na jaren van probleemvrij gebruik.

Patiënten van Afrikaanse origine hebben een driemaal hoger risico. Bij angioedeem van de tong of keel bestaat risico op luchtwegobstructie; direct bel 112.

Hypotensie treedt met name op bij de eerste dosis bij patiënten met verhoogde renine-activiteit (hartfalen, diureticum gebruik, dehydratie, hyponatriëmie). Laat patiënten de eerste dosis voor het slapengaan innemen. Controleer de bloeddruk 2 tot 4 uur na de eerste dosis.

Hyperkaliëmie is een risico bij patiënten met nierinsufficiëntie of bij gelijktijdig gebruik van kaliumsparende diuretica. Controleer serumkalium na 1 tot 2 weken bij risicogroepen.

Interacties en gelijktijdig gebruik

NSAID's (ibuprofen, diclofenac, naproxen, indometacine, celecoxib) zijn de meest klinisch relevante interactie.

NSAID's remmen prostaglandinesynthese, verminderen het antihypertensieve effect van enalapril en verhogen het risico op nierfunctieverslechtering door additieve effecten op de nierperfusie.

Chronisch gebruik van NSAID's bij enalapril-gebruikers dient te worden vermeden of nauwlettend gevolgd.

Kaliumsparende diuretica en kaliumsupplementen: gecombineerd gebruik met spironolacton, eplerenon, amiloride of kaliumchloride verhoogt het risico op hyperkaliëmie. Bij klinisch geïndiceerde combinatie (hartfalen) is nauwkeurige monitoring van serumkalium noodzakelijk.

Aliskiren: gecombineerd gebruik van enalapril met aliskiren (een directe renineremmer) is gecontraïndiceerd bij patiënten met diabetes mellitus of met een eGFR onder 60 ml/min, vanwege verhoogd risico op hypotensie, hyperkaliëmie en nierfalen (ALTITUDE-studie).

Sacubitril/valsartan (Entresto): gelijktijdig gebruik met ACE-remmers is gecontraïndiceerd wegens risico op ernstig angioedeem. Bij overschakeling van enalapril naar sacubitril/valsartan dient een interval van minimaal 36 uur te worden aangehouden.

Enalapril en de Nederlandse zorgverzekering

Enalapril is als generiek geneesmiddel opgenomen in het GVS (Geneesmiddelenvergoedingssysteem) en wordt vergoed via de Zorgverzekeringswet bij de geregistreerde indicaties (hypertensie, hartfalen, asymptomatische LV-disfunctie). Het eigen risico van €385 per jaar (2024) is van toepassing.

Enalapril is als generiek middel beschikbaar in alle Nederlandse apotheken en behoort tot de goedkoopste antihypertensiva. Uw apotheker kan u informeren over de preferente vergoeding en eventuele merkgeneesmiddelen versus generica. Voor vragen over vergoeding: raadpleeg uw zorgverzekeraar of ga naar de KNMP Kennisbank via knmp.nl.

Hartfalen in Nederland: epidemiologie en behandelbeleid

Hartfalen is een van de meest voorkomende cardiovasculaire aandoeningen in Nederland. Naar schatting lijden 250.000 tot 300.000 Nederlanders aan hartfalen, en dit aantal neemt toe door vergrijzing. De jaarlijkse incidentie bedraagt circa 40.000 nieuwe gevallen. Hartfalen gaat gepaard met een hoge mortaliteit: de vijfjaarsoverleving na diagnose bedraagt circa 50%, vergelijkbaar met veel vormen van kanker.

De NHG-standaard Hartfalen (2021) en de ESC Heart Failure Guidelines (2021/2023) vormen de basis van het behandelbeleid in Nederland.

ACE-remmers zoals enalapril zijn, naast bètablokkers, mineralocorticoïdreceptorantagonisten (MRA, spironolacton/eplerenon) en SGLT2-remmers (dapagliflozine/empagliflozine), onderdeel van de vier-pijlerbehandeling bij hartfalen met verminderde ejectiefractie (HFrEF, LVEF < 40%).

Dit vierpijlerregime heeft in klinische studies een aanzienlijke reductie van mortaliteit en hospitalisatie aangetoond.

Bij patiënten waarbij enalapril als ACE-remmer niet verdragen wordt (voornamelijk door hoest) wordt overstap aanbevolen naar een ARB (losartan, valsartan, candesartan) of naar de nieuwere sacubitril/valsartan-combinatie (Entresto), die in de PARADIGM-HF studie superieur bleek aan enalapril voor het reduceren van cardiovasculaire mortaliteit en hartfalen-hospitalisatie.

Bloeddrukregulatie en het renine-angiotensine-aldosteron-systeem

Het renine-angiotensine-aldosteron-systeem (RAAS) is het centrale hormonale systeem voor bloeddrukregulatie en vochtbalans.

Bij lage bloeddruk, lage natriuminname of sympathische activatie secerneren juxtaglomerulaire cellen in de nier het enzym renine. Renine splitst angiotensinogeen (geproduceerd door de lever) in angiotensine I.

Angiotensine I wordt in de longcirculatie door ACE omgezet in angiotensine II.

Angiotensine II heeft vier belangrijke effecten die allemaal bijdragen aan bloeddrukverhoging: (1) directe vasoconstrictie van arteriolen via AT1-receptoren op vasculaire gladde spiercellen; (2) stimulatie van de bijnierschors tot aldosteronsecretie, wat natrium- en waterretentie door de nier veroorzaakt; (3) stimulatie van het dorstgevoel en de vasopressine-secretie; en (4) het bevorderen van cardiale en vasculaire hypertrofie bij chronische activatie.

Door ACE te remmen blokkeert enalapril de productie van angiotensine II, waardoor al deze effecten worden onderdrukt.

Dit is de basis van de bloeddrukverlagende werking bij hypertensie en de cardioprotectieve werking bij hartfalen.

Het RAAS is overgeactiveerd bij chronisch hartfalen, wat bijdraagt aan cardiale hermodellering (dilatatie en disfunctie). ACE-remming remt deze ongunstige hermodellering en verbetert de cardiale functie op langere termijn.

Combinatietherapie bij hypertensie

Monotherapie met enalapril is effectief bij matige hypertensie, maar bij ernstigere bloeddrukverhoging of bij patiënten met hoog cardiovasculair risico is combinatietherapie de standaard.

De meest onderzochte combinaties zijn ACE-remmer + calciumantagonist (amlodipine, felodipine) en ACE-remmer + thiazidediureticum (hydrochloorthiazide, indapamide).

Beide combinaties zijn beschikbaar als vaste combinatiepreparaten in Nederland, wat de therapietrouw verbetert.

De ACCOMPLISH-studie toonde aan dat de combinatie ACE-remmer + calciumantagonist effectiever was dan ACE-remmer + diureticum voor het reduceren van cardiovasculaire eindpunten bij hoogrisicohypertensie.

Nederlandse richtlijnen reflecteren dit: de NHG-standaard CVRM adviseert de combinatie ACE-remmer of ARB met een calciumantagonist als eerstekeuze bij combinatietherapie.

Geen recept van uw huisarts?
Voor stabiel ingestelde gebruikers kan een online consult bij een EU-arts een efficiënte route bieden voor herhaalrecepten. Lees hoe online consult werkt voor Enalapril.

Bij patiënten met diabetes mellitus type 2 en micro- of macroalbuminurie is de combinatie van een ACE-remmer of ARB met een SGLT2-remmer (empagliflozine, dapagliflozine, canagliflozine) nu de standaard in de NVVN- en NHG-richtlijnen wegens nierbescherming en cardiovasculaire voordelen die onafhankelijk zijn van het bloeddrukverlagende effect.